Чернівецька медицина – вона як екстремальний спорт. Як ультрамарафонний забіг на час – коли головне багатодобово (-тижнево, -місячно) витримати в русі, і менш важливо, яку здолаєш дистанцію… Як серфінг, коли сенс – впіймати хвилю, і не обов’язково першу, бо далі ще будуть… Як орієнтування на місцевості, коли виживає сильніший – або ти, або медицина… Як альпінізм, коли ти можеш навіть провалитися в безодню, але втриматися і вижити, бо ти – у «зв’язці».
Якщо вважати послуги товаром (а так воно певною мірою і є), то ринок медичних послуг у нас раніше нагадував швидше радянський гастроном (на кшталт чернівецької «Берізки»). Самі пригадайте: 1) який-не-який «товар» є (ключове слово – «який-не-який»); 2) періодично «щось дають» – але черги такі, що навряд чи всім дістанеться; 3) щось добре – тільки з-під прилавка, по блату і з переплатою; 4) продавчині завжди лихі і злосні.
Інакше й бути не могло, коли не оплачувалася надана послуга, а була зарплата за відсиджені на роботі години. Тож чи був узагалі хлопчик ринок, а чи він з’явився тільки зараз, коли держава платить за послугу, а гроші йдуть за пацієнтом? Нині саме пацієнт і якість його обслуговування є в центрі медреформи, яку намагаються втілювати в Україні. Чи сталося чудесне перевтілення «совкового гастронома» на «модерний супермаркет», може переконатися кожен, відвідавши свого сімейного лікаря чи терапевта. Ті, хто вже скористалися послугами «первинки», особливих претензій не мають (безліч питань до інших рівнів): прийом за записом, запис можливий навіть по інтернету, відкритість-прозорість суцільна, лікарі-медсестри приязні, щеплення безкоштовні. А чому б і ні, пацієнт же ж приносить їм зарплату. Є, щоправда, питання до виклику лікаря додому – але це все вирішується під час особистого спілкування в телефонному режимі
Історія питання
Коли 2017-го започаткували медичну реформу, її автори говорили про «три кроки за три роки». Йшлося про: 1) первинну ланку, 2) спеціалізовану амбулаторну ланку і 3) зміну моделі надання послуг у стаціонарі. Загалом обіцяли, що на кінець 2020-го в Україні буде створена нова модель системи охорони здоров’я. (Усі етапи – у Законі України від 19.10.2017 р. № 2168-VIII «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення»). Зі скрипом і через перешкоди, але в медреформі все наче йде за планом – десь швидше, десь (як у Чернівцях) повільніше, але маємо вже перші результати і їх навіть відчуває споживач послуг. Як саме змінилася первинна ланка медицини в нашому обласному центрі – підбиваймо підсумки разом.
Насамеред – у «первинці» втілено те, що глобально передбачалося законом: зруйнована стара, «совкова», система фінансування й організації медицини, і створена сучасна. Дотримується основна ідея — кошти платників податків, які акумулюються в держбюджеті, виплачуються за медичну послугу. Тож, оскільки держава почала оплачувати медПОСЛУГУ, відповідно, з’явився РИНОК цих послуг та КОНКУРЕНЦІЯ. І нарешті, у пацієнта з’явився ВИБІР.
Перехід закладів первинної ланки на нову модель фінансування відбувався поетапно, хвилями. Спочатку в березні 2018-го створили Національну службу здоров’я України (НСЗУ). Це державний платник, що укладає договір з медзакладом та платить за послуги від імені держбюджету. З червня НСЗУ почала укладати угоди із закладами первинної ланки, а в липні за ними почалися перші оплати. Договори з медичними закладами укладалися хвилями. Перша — у червні, друга — у серпні, третя у грудні.
До початку реформи у країні налічувалося близько 1,2 тис. закладів первинної медичної допомоги. За дві перші хвилі угоди уклали більше 600 закладів комунальної власності та більше 70 — приватної. Усі комунальні заклади, які мали бажання отримати державне фінансування, уклали договори з НСЗУ до початку нинішнього року. Уже цьогоріч перехід первинної меддопомоги на нову модель буде завершено.
Довгий розбіг найменшого обласного центру
Рік тому на семінарі за першими результатами медреформи тодішній заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк нагадував медзакладам про необхідність укладання договорів і в цьому контексті зауважував: «Часу залишилося не так вже й багато, й таким областям, як Запорізька або Чернівецька, треба подумати, як прискоритися».
Прискорилися як могли. А поки не прискорювалися – тривали втрати. Навряд чи їх підраховували чиновники, а якщо й так – то точно не озвучували. Натомість підрахували активісти – «рушії реформи». Регіональна координаторка з підтримки медреформи у Івано-Франківській і Чернівецькій областях Наталія Гусак обчислила втрати, спричинені тим, що Чернівці не втрапили в першу хвилю укладання договорів НСЗУ з медзакладами, приблизно 9-ма мільйонами гривень! Витребувавши методом інформаційних запитів від управління охорони здоров’я Чернівецької міськради дані про кількість укладених з лікарями декларацій, про кількість пацієнтів, які обслуговуються міськими комунальними закладами первинної меддопомоги і порівняла, скільки чернівецькі поліклініки МОГЛИ Б отримали за кожного декларанта, якби підписали договори з НСЗУ, і скільки отримали за нормативами, які заклад отримує до підписання такого договору за кожного пацієнта незалежно від його віку. Різниця становила 8 млн 900 тис. грн лише за один квартал, за умови того, що декларації на той час підписали лише 35,8% пацієнтів.
Та не лише лікарськими зарплатами втрачали містяни. З усіх доходів сплачується податок на доходи фізичних осіб (ПДФО).
Наталя Гусак дізналася від управління охорони здоров’я розміри фонду оплати праці у закладах «первинки» у жовтні 2018 року та ПДФО, сплаченого у 3-му кварталі. І обчислила умовні втрати міського бюджету цього податку. Сума склала близько 600 тис. грн. Не так уже й мало…
Чернівці нарешті «впіймали хвилю»
Та нарешті сім чернівецьких медзакладів первинної ланки уклали угоди з НСЗУ і перестали отримувати з держбюджету субвенцію, яку мало не в ручному режимі розподіляла структура міськради – міське профільне управління. Тепер кошти пішли напряму від НСЗУ і їх розмір почав залежати від кількості укладених декларацій.
Скориставшись отриманою Наталією Гусак від чиновників інформацією та її обчисленнями, також можемо стверджувати, що до підписання угод з декларантами, чернівецькі заклади, які надають первинну меддопомогу, отримували з держбюджету 17 365 200 грн на квартал.
У таблиці порівнюються реальні дані фінансування закладів за старим (у 3 кварталі) та новим (4 кварталах) механізмами. Тільки за 4 квартал завдяки реформі міські заклади отримали на 12,5 млн грн більше ніж у 3 кварталі.
Раніше щомісяця ці медзаклади отримували 5 788 400 грн, за 10 місяців – 57 884 000 грн. А за даними сайту НСЗУ, за 10 місяців нинішнього року заклади первинної медичної допомоги Чернівців отримали 95 103 608 грн. Непогана різниця в 37 219 608 грн, або в майже 40%! І це декларації підписали ще не всі пацієнти, а 72,74% з них
І хоч комунальні медзаклади й трансформувалися на комунальні некомерційні підприємства і стали певною мірою незалежними, та все одно вони зобов’язані погоджувати штатний розклад і фінансові плани з засновником. Тим часом їхніх фінансових планів, які вони як суб’єкти господарювання зобов’язані оприлюднювати, на їхніх же сайтах – катма :(
Орієнтування на місцевості
У Чернівцях, за інформацією з сайту НСЗУ, працює 44 педіатри (з ними укладено 34 934 декларації) – вони, зрозуміло, працюють у міській дитячій поліклініці та її філіалах, 53 сімейні лікарі (мають 54 847 декларантів) – вони працюють лише у двох із семи медзакладів, і 107 терапевтів (104106 декларацій).
Оскільки педіатри зосереджені в дитячій поліклініці, то на ринку вимальовується монополіст з надання педіатричних послуг: міська дитяча поліклініка. Вона має кілька (насправді – два) філіали, які зовсім не охоплюють усе місто (ось вона – «економія на масштабі», один із бар’єрів входження на ринок!). Тож про зручність відвідин педіатрів не йдеться. Водночас, якщо педіатр приймає, наприклад, «на Гравітоні», то лабораторія, в яку він направляє маленьких пацієнтів здавати аналізи, а також вузькі спеціалісти розташовуються на Проспекті. Тож почасти хвору дитину доводиться возити по всьому місту. Комусь пощастило поблизу місця проживання мати «сімейника». Та заклади, де немає сімейних лікарів, не надто цим і переймаються. По-перше, вони небезпідставно вважають, що відповідно не облаштовані і заводити у їхні коридори поміж нездорових дорослих ще й дітей – неправильно. З цим погоджуються і батьки.
Не секрет, що і з терапевтами декларації укладалися переважно «по інерції» – у закладах, розташованих найближче до домівки. Хоча це не є проблемою – якщо щось піде не так, декларант завжди може змінити свого лікаря.
Теоретики від медреформи могли б очікувати напливу до міської «первинки» мешканців приміських сіл: чому б тим легально не скористатися тим, що в місті завжди було кращим, ніж на селі? Але ні! Приміські (та й віддалені також) села виявилися спритнішими за Чернівці і в більшості в реформу «первинки» заскочили в першу хвилю, отримавши і фінансування, і позитивний досвід раніше за городян. Тож «змичка міста і села» в цьому питанні не відбулася – і навряд чи хтось від цього програв.
Вишенька на торті
Ще кілька тижнів тому серед цих «акул чернівецького медичного ринку» свої медпослуги ризикнув запропонувати містянам лише один-єдиний (!!!) ФОП! У той час як у близьких до нас за розмірами містах їх значно більше: в Івано-Франківську 8, в райцентрі сусідньої області – Камянці-Подільському 7, в Тернополі 7, в Полтаві 7. До речі, і чернівецький «перший ФОП первинки» також не зовсім чернівчанин – щойно переїхав сюди зі столиці.
Намагалася з’ясувати, в чому причина такої пасивності наших медиків, які мали б бути зацікавленими у відкритті власної практики – адже оплачується вона державою так само. Серед пояснень, озвучених фахівцями, найпереконливішим виявилося: «системна наляканість». Саме вона, вочевидь, і не дала медзакладам пірнути у першу хвилю укладання угод з НСЗУ…
Та зрештою, якими би крутими не видавалися скелі реформи, якими пробирається наша міська «первинка», як би вона не шпорталася і не зіслизала з рівної стежки – нікуди вона не дінеться. Вона «у зв’язці».
Маріанна АНТОНЮК, «Версії»
P.S. Поки матеріал готувався до друку, у Чернівцях з’явився другий ФОП у медичній «первинці».
